(별지 제1호 서식) <개정 2008.2.26>

입   주   신   청   서

						접수번호
회사명
주요사업분야
대표자 사 진	성명			주민등록번호			-
	직책			전화			( )
	핸드폰			팩스			( )
	E-mail
주소	회사
	자택
	홈페이지
법인설립일	. . .		사업자등록번호
자본금			입주인력		명(대표자 포함)
200 년도 매출액	천원(내수 : 수출 : )
200 년도 상반기 매출액	천원(내수 : 수출 : )
희망입주일	. . .		희망입주면적(실평수)		평
입주심사 신청서를 첨부와 같이 작성하여 제출합니다. 20 년 월 일 신청인(대표) : (인감) 충북과학기술혁신원장 귀하 <첨 부> 1. 입주심사 신청서(소정양식) 1부(원본) 2. 대표자 주민등록등본 1부 3. 전년도 재무제표(창업기업은 자본금출자확인서) 1부 4. 국세 및 지방세완납증명서 1부 5. 사업자등록증 사본 및 법인등기부등본 각 1부. 6. 프로그램등록증 등 프로그램개발실적 증명서 1부(해당자에 한함) 7. 벤처기업 또는 유망중소기업 확인서류 1부(해당자에 한함) 8. 공인기관 인증서 또는 수상확인서류 1부(해당자에 한함) 9. 기타 수출실적 등 증빙서류(해당자에 한함)

I. 기술․제품 측면

1. 핵심 기술 및 제품 현황

가. 기술현황

1) 기술 및 제품의 개요(기술 및 제품개발이 완료되었을 경우 제품의 형상,적용분야 등 기술)

2) 기술 및 제품의 국내외 현황

ㅇ 외  국

(   )          (    )        (     )       (     )       (    )        (     )

- 단 계 :    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

연구/개발단계   사업화단계   시장형성단계   활성화단계    최정점단계    사양화단계

- 근 거(상기 단계를 산출한 근거 제시 - 주요기관의 시장조사자료 및 자체조사자료 인용)

ㅇ 국  내

(   )          (    )        (     )       (     )       (    )        (     )

- 단 계 :    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

연구/개발단계   사업화단계   시장형성단계   활성화단계    최정점단계    사양화단계

- 근 거(상기 단계를 산출한 근거 제시 - 주요기관의 시장조사자료 및 자체조사자료 인용)

나. 개 선 점(기존 국내외 유사 기술 및 제품의 개선점 서술)

ㅇ 기존 기술 및 제품의 문제점

ㅇ 개선 기술의 적용방안

다. 목표 및 목적

(기술 및 제품의 최종적 목표 서술)

라. 경쟁기술(현재)

ㅇ 외국의 유사 기술 및 제품 사례(제품명,개발회사,시장규모 등 서술)

ㅇ 국내의 유사 기술 및 제품 사례(제품명,개발회사,시장규모 등 서술)

2. 사업 수행 계획

가. 개발추진 일정

일련 번호	세 부 활 동	추진일정																								추 진 현 황 자체 평가 방법
		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12
1차년도(당해년도)
1
2
3
4
5
6
7
8
분기별 산출물
2차년도
1
2
3
4
5
6
7
8
분기별 산출물

나. 문제 해결 방안

(현상태로 기술문제를 해결할 수 없는 경우, 기술적 문제를 해결할 방법과 방법을

선택한 이유, 방법론 및 프로젝트의 가능성을 지지해줄 수 있는 테스트결과나 예비데이터를 제시)

다. 지원기관 및 지원기관의 역할

(사업적인 측면에서 지원기관 또는 지원전문가 등에 대하여 서술)

3. 자   원

가. 사용 가능한 설비 및 장비(보유장비)

연구기자재명	규 격	수 량	구 입 연 도	용 도	비고

나. 개발시 필요한 설비 및 장비(추가구입 또는 보유장비 이외의 장비)

(단위: 천원)

구 분	품 명	규 격	수 량	단 가	금 액	용 도	비 고
구 입
임 차							(보유기관)
합 계					천원

다. 기타 필요 기술 자원 구비 계획

(기술서, 기술자료 등 )

4. 인력사항

가. 대표자 이력 사항

성 명							주민등록번호
주 소							전 화 번 호 (휴대폰, 호출기)
학 력	기 간		학 교 명				전 공				수학상태 (졸업,수료,중퇴)					비 고 (취득학위 등)
	～
	～
	～
경 력	근 무 기 간			근 무 처												담당업무 (최종직위)
				근무처명				주요생산품				전화번호
	～
	～
	～
재산보유 현황 (단위:백만원)	종 목	내 역			금 액					종 목					내 역		금 액
	주 택 기타부동산 현금‧예금	자가,임차								주식‧채권 기 타
기타특기사항 (자격증,상벌,연수, 대외활동사항)
전직 활동경력	활동내역					소속			기 간				주요실적

나. 주요인력의 자격과 역할

(단위:백만원)

직 위		성 명	주민등록번호	대표자 와의관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주 요 경 력	소유주식 (금액)
경영진							(법인만 기술)
기술 인력
관리 인력

※ 경영진은 의사결정권을 가진 과장급 이상, 기술인력은 개발투입 인력, 관리인력은 총무,서무 등

※ 소유주식은 법인인 경우 법인등기의 자료에 근거하여 기재

※ 개인 또는 예비창업자의 경우 각 개인간 출자 비율을 기재

Ⅱ. 사업적 측면

1. 시장분석

가. 시장특성과 규모

(유사 또는 동일제품의 산업표준화, 시장 정책을 주도하는 국내외 기업, 제품의 가격수준, 국내외 시장

규모 등에 대한 현황 서술)

나. 표적시장 및 고객

(제품이 추구하는 목표시장 및 고객의 성향 서술)

다. 대상시장의 경쟁기술

(유사 또는 동일제품과 개발하고자 하는 제품의 우수성 및 취약점 비교․분석)

라. 경쟁사 제품과의 차이점

(유사 또는 동일제품과 개발하고자 하는 제품의 주요기능별 비교)

2. 마케팅,판매,유통,고객서비스

가. 제품의 포지셔닝

ㅇ 외  국

(   )          (    )        (     )       (     )       (    )

- 단 계 :    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

경쟁없음       매우우수         우수          유 사      약간미흡

- 근 거(상기 단계를 산출한 근거 제시)

ㅇ 국  내

(   )          (    )        (     )       (     )       (    )

- 단 계 :    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

경쟁없음       매우우수         우수          유 사      약간미흡

- 근 거(상기 단계를 산출한 근거 제시)

나. 판 매 전 략

ㅇ 제품 출시 가격

ㅇ 제품 가격 정책

ㅇ 출시목표일

(제품이 여러개일 경우 모두 기재)

ㅇ 시장진입을 위한 마케팅 전략

(경쟁시장 진출을 위한 마케팅 계획 서술)

다. 유통채널

ㅇ 제품의 유통속성

ㅇ 유통채널 확보현황 및 확보계획

라. 애프터서비스

ㅇ 제품의 애프터서비스 및 고객지원

(온라인,현장파견,유통채널활용 등 애프터서비스 형태 기술 및 구체적인 고객지원

서비스 계획 기술)

3. 프로그램 및 지적재산권의 보호와 시기

가. 개발기술의 소유여부

ㅇ 현재 보호하고 있는 산업재산권현황

구 분	특 허		실용신안		의장
	출원	등록	출원	등록	출원	등록
건수
제목
출원 및 등록번호

ㅇ 향후 개발 제품기술 등 산업재산권의 판매 계획 및 전략

(해당 업체(자)에 한함)

나. 보호책의 여부

(연구결과의 보호책 여부 및 보호 형태(특허권, 지적재산권 등), 예상적용 시기, 만약 기술이

재산권에 해당하지 않는다면 진입장벽은 무엇인가?)

4. 관    리

가. 현경영팀의 단점 및 보완계획

ㅇ 현 경영팀의 단점

ㅇ 경영부문의 보완 계획

나. 회계관리시스템

(세무사,회계사등 외부 위탁 또는 자체회계관리조직 운영 등 현재현황 및 향후계획)

5. 외부자문

가. 외부컨설턴트 및 고문의 전문적 의견

(회사의 회계, 법률, 자산구성, 기술, 마케팅에 대한 조언 및 이의 시정방법)

나. 지도 및 자문위원단

ㅇ 보유 여부 : 보유 (     ), 미보유 (     )

ㅇ 자문위원단 구성현황

(구성원, 자격, 역할, 지원내용 및 규모 등을 기술)

다. 추천인 및 후견인

ㅇ 추천서 첨부 : 첨부 (     ), 미첨부 (     )

(산학연 전문가(투자자, 관련업계 종사자, 기술보유자 등)의 추천서 첨부)

Ⅲ. 재무관련 정보

1. 최근 2년간 정책자금 및 시중 금융거래 현황(200 .   .    .현재)

(단위 : 천원)

대출기관명	운전/시설	대출금액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등
합 계

2. 향후 2년간 자금조달 계획

(단위 : 천원)

분 기	주요사업활동	소 요 자 금 (해당 분기 필요 자금)			조 달 계 획 (해당 분기 필요자금 조달계획)
		용 도	내 용	금 액	조달방법	기조달액	추가조달액
( 연도) 1/4분기		운 전 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타 (엔젤투자)
			소 계		소 계
		시 설 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		합 계			합 계		( )
( 연도) 2/4분기		운 전 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		시 설 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		합 계			합 계		( )

분 기	주요사업활동	소 요 자 금 (해당 분기 필요 자금)			조 달 계 획 (해당 분기 필요자금 조달계획)
		용 도	내 용	금 액	조달방법	기조달액	추가조달액
( 연도) 3/4분기		운 전 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		시 설 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		합 계			합 계		( )
( 연도) 4/4분기		운 전 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		시 설 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		합 계			합 계		( )

분 기	주요사업활동	소 요 자 금 (해당 분기 필요 자금)			조 달 계 획 (해당 분기 필요자금 조달계획)
		용 도	내 용	금 액	조달방법	기조달액	추가조달액
( 연도) 1/4분기		운 전 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		시 설 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		합 계			합 계		( )
( 연도) 2/4분기		운 전 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		시 설 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		합 계			합 계		( )

분 기	주요사업활동	소 요 자 금 (해당 분기 필요 자금)			조 달 계 획 (해당 분기 필요자금 조달계획)
		용 도	내 용	금 액	조달방법	기조달액	추가조달액
( 연도) 3/4분기		운 전 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		시 설 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		합 계			합 계		( )
( 연도) 4/4분기		운 전 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		시 설 자 금			자기자금		( )
					금융차입
					기 타
			소 계		소 계
		합 계			합 계		( )

o 보유자산 및 운영자금 확보상태를 파악하기 위함

o 당해연도 포함 2년간 재무계획

- 소요자금 대비 조달계획

- 수익발생시 소요방안

※ 산출근거에 대한 세부내역은 별지 첨부

Ⅳ. 벤처 / 병역특례 기업 등록확인 여부

벤처기업(유망중소기업)			병역특례기업
발급일	지정 사유		발급일	지정 사유
년 월 일	기술평가		년 월 일	병역특례 연구기관
	연구개발
				산업기능 요원 지정
	캐피탈
	신기술

V. 기 타

1. 입주시 공용 장비 분야 요구 사항

(서식에 구애없이 자유 서술)

2. 업체 지원관련 진흥원에 대한 희망사항

(서식에 구애없이 자유 서술)

※ 신청서 작성요령

◦ 입주심사 신청서 각 부분 내용 구성시 서술적인 설명과 표, 그림, 도표 등을                적절히 조합하여 제3자 입장에서 충분히 이해될 수 있도록 구성

◦ 각 부문의 세부내용 구성시 관련 서브자료 및 객관적 증빙자료가 필요시 별도로            추가 가능 (실적증명서, 계약서 등)

◦ 입주심사 신청서상의 모든 내용은 객관성과 정확성이 부여되어야 하며 허위정보            개제시 심사대상에서 제외

[별표 1]

입 주 심 사 평 가 표

1. 입주자격평가

구분	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
종합평가		적․부	적․부
가. 업종의 적합성	○ 정보통신부 또는 타 기관의 창업보육시설 졸업업체중 IT분야의 우수기업 및 창업보육 센터장 추천기업 ○ 소프트웨어 업체로 창업한지 7년이내인 업체	적․부	적․부
나. 업체의 적격성	○ 폐수, 소음, 진동 등 공해가 유발되지 않는 기업 ○ 휴․폐업중인 기업	적․부 적․부	적․부 적․부
다. 특허․법적 규제 접촉 여부	○ 금융불량거래자(법인, 대표자) ○ 국세, 지방세 체납자(법인, 대표자) ○ 기타 국가가 정한 법령에 위배되는 업체	적․부 적․부 적․부	적․부 적․부 적․부

2. 발전잠재력 평가 (배점 : 100점)

가. 경영구조 평가 (배점 : 40점)

심 사 항 목	평 가 요 소	배점	등 급	기준 평점	자체평가	과기원 평가
최근년도 부채비율 (부채총계/자기자본)	업체평균 부채비율에 대한 해당업체 비율	20점	A. 40%미만 B. 40%이상 ~ 80%미만 C. 80%이상 ~ 120%미만 D. 120%이상	20점 18점 16점 12점	등급 점	등급 점
최근년도 유동비율 (유동자산/유동부채)	업체평균 유동비율에 대한 해당업체 비율	10점	A. 120%이상 B. 80%이상 ~ 120%미만 C. 40%이상 ~ 80%미만 D. 10% 이상 ~ 40%미만	10점 9점 8점 6점	등급 점	등급 점
최근년도 매출액 순이익율 (당기순이익/매출액)	업체평균 매출액 순이익율에 대한 해당업체 비율	10점	A. 120%이상 B. 80%이상 ~ 120%미만 C. 40%이상 ~ 80%미만 D. 10%이상 ~ 40%미만	10점 9점 8점 6점	등급 점	등급 점

※ 업체평균 : 한국은행 산업별 평균재무비율표 기준

나. 사업아이템 평가기준 (배점 : 20점)

심사항목	배점	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
사업아이템 평가	10점 5점 5점	○ 사업아이템의 적합성 및 독창성 ○ 사업아이템의 경쟁력 및 차별성 ○ 사업아이템의 상용화 가능성	( )점 ( )점 ( )점	( )점 ( )점 ( )점

다. 핵심기술보유여부 평가 (배점 : 10점)

심 사 항 목	배점	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
핵심기술보유 여부 평가	4점 3점 3점	○ 특허출원 및 실용신안 등 핵심기술 보유여부 ○ 기존 상용화 기술과의 차별성 ○ 기술 연구진 등 전문인력 보유여부	( )점 ( )점 ( )점	( )점 ( )점 ( )점

라. 마케팅․유통 등 시장성 평가 (배점 : 10점)

심 사 항 목	배점	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
마케팅․유통 등 시장성 평가	4점 3점 3점	○ 국․외 시장형성규모 및 잠재 수요 시장규모 ○ 시장에서의 제품․기업 포지셔닝 평가 ○ 경쟁업체와의 상품․가격․유통망에 대한 경쟁력	( )점 ( )점 ( )점	( )점 ( )점 ( )점

마. 성장동력․성공가능성 평가 (배점 : 20점)

심 사 항 목	배점	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
성장동력․성공 가능성 평가	10점 5점 5점	○ 사업수행 계획서 평가 ○ R&D 투자 형황 ○ 향후 사업추진을 의한 자금조달 계획	( )점 ( )점 ( )점	( )점 ( )점 ( )점

[별표 2]

입 주 심 사 평 가 표 (창업기업

1. 입주자격평가

구분	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
종합평가		적․부	적․부
가. 업종의 적합성	○ 정보통신부 또는 타 기관의 창업보육시설 졸업업체중 IT분야의 우수기업 및 창업보육 센터장 추천기업 ○ 소프트웨어 업체로 창업한지 7년이내인 업체	적․부	적․부
나. 업체의 적격성	○ 폐수, 소음, 진동 등 공해가 유발되지 않는 기업 ○ 휴․폐업중인 기업	적․부 적․부	적․부 적․부
다. 특허․법적 규제 접촉 여부	○ 금융불량거래자(법인, 대표자) ○ 국세, 지방세 체납자(법인, 대표자) ○ 기타 국가가 정한 법령에 위배되는 업체	적․부 적․부 적․부	적․부 적․부 적․부

2. 발전잠재력 평가 (배점 : 100점)

가. 경영구조 평가 (배점 : 40점)

심 사 항 목	평 가 요 소	배점	자체평가	과기원 평가
창업 자본금	○ 자본금 5,000만원 이상 ○ 자본금 3,000만원 이상 ~ 5,000만원 미만 ○ 자본금 3,000만원 미만	40 30 20

나. 사업아이템 평가기준 (배점 : 20점)

심사항목	배점	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
사업아이템 평가	10점 5점 5점	○ 사업아이템의 적합성 및 독창성 ○ 사업아이템의 경쟁력 및 차별성 ○ 사업아이템의 상용화 가능성	( )점 ( )점 ( )점	( )점 ( )점 ( )점

다. 핵심기술보유여부 평가 (배점 : 10점)

심 사 항 목	배점	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
핵심기술보유 여부 평가	4점 3점 3점	○ 특허출원 및 실용신안 등 핵심기술 보유여부 ○ 기존 상용화 기술과의 차별성 ○ 기술 연구진 등 전문인력 보유여부	( )점 ( )점 ( )점	( )점 ( )점 ( )점

라. 마케팅․유통 등 시장성 평가 (배점 : 10점)

심 사 항 목	배점	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
마케팅․유통 등 시장성 평가	4점 3점 3점	○ 국․외 시장형성규모 및 잠재 수요 시장규모 ○ 시장에서의 제품․기업 포지셔닝 평가 ○ 경쟁업체와의 상품․가격․유통망에 대한 경쟁력	( )점 ( )점 ( )점	( )점 ( )점 ( )점

마. 성장동력․성공가능성 평가 (배점 : 20점)

심 사 항 목	배점	평 가 요 소	자체 평가	과기원 평가
성장동력․성공 가능성 평가	10점 5점 5점	○ 사업수행 계획서 평가 ○ R&D 투자 형황 ○ 향후 사업추진을 의한 자금조달 계획	( )점 ( )점 ( )점	( )점 ( )점 ( )점

입 주 심 사 평 가 표 (지원기관)

기관명(대표자)			주소(전화)
사업자등록번호			법인등록번호
설립근거 및 설립일자			자본금
기능(또는주요사업)

1. 기초자료

2. 입주자격평가

구분	평 가 요 소	자체평가
① 조직 및 재정 능력	○ 인력보유 및 예산	○ 기구및정원 : ○ 년간예산 :
② 기관의 기업 & 사회 공헌도(추정)	○ 낮음 ○ 보통 ○ 높음
③ 지원기관의 지속, 존속 여부	○ 3년미만 ○3년이상 ○5년이상
④ 특허․법적 규제 접촉 여부	○ 금융불량거래자(법인, 대표자) ○ 국세, 지방세 체납자(법인, 대표자) ○ 기타 국가가 정한 법령에 위배되는 기관	적․부(해당없음) 적․부(해당없음) 적․부(해당없음)
⑤ 입주의 적격성	○ 폐수, 소음, 진동 등 공해 유발 여부	적․부(해당없음)

3. 심사결과

심 사 위 원	입 주 심 사	종 합 평 가
□	□ 적격 □ 부적격
□	□ 적격 □ 부적격
□	□ 적격 □ 부적격
□	□ 적격 □ 부적격
□	□ 적격 □ 부적격